| 一、银屑病与股骨头无菌性坏死 因内服或注射大量糖皮质激素造成股骨头无菌眭坏死是常见病变，因长期外用少量糖皮质激素造成股骨头无菌性坏死的事实，对银屑病患者和皮肤科医生来讲是应引起关注的事件。 患者樊某男29岁，患寻常型银屑病近10年，间断少量外用糖皮质激素多年，但未内服或注射过糖皮质激素。在初诊时，我们嘱咐患者注意事项中有一项是“尽可能不使用消炎止痛类药”，患者告知他不能不用，因左腿坐骨部位痛，已经医生检查过，说是“筋膜炎”，并且按筋膜炎治疗，服用布洛芬等止痛药已3个多月。因视其疼痛的程度和体位不是典型的筋膜炎，故再次进行骨片检查，结果是股骨头无菌性坏死。 实验研究证明，单纯给予老鼠糖皮质激素诱发骨坏死的效果不理想，若先用大肠杆菌内毒素注射，引发血管出现前凝血状态后，再给予糖皮质激素，结果可明显地出现骨小梁及骨髓坏死。骨无菌性坏死分为创伤性和非创伤性两种，但两者共同的机制都是局部血供不良。股骨头的血供主要来自骨骼内，沿股骨颈一层很薄的骨膜内有其次要方面的血供，所以股骨头特别容易受累。明显外伤、骨折自不必说，较大的冲击力可造成骨小梁广泛的细微骨折，从而影响其血供，而这些变化在受伤后需一定长的时问才能发现，就髋关节骨折脱位后发生的股骨头坏死，在6个月内很少能看出来，有时需要3年或更长的时间，但若仔细观察X线片，可有90%的患者在伤后2年内得到诊断。非创伤性坏死多见于红斑狼疮、肾病综合征、类风湿性关节炎等患者，与患者大量使用糖皮质激素有关，骨坏死发生往往累及多处骨骼，静脉造影显示有骨髓内压力增高与静脉回流改变，这改变可见于X线尚无变化的早期。实际坏死骨不仅X线影像与活骨相同，而且与活骨一样坚固，X线影像的密度增加与灶性萎缩是病变修复的表像，多见于病程的后期，早期非创伤性骨坏死的患者常常无任何症状，当其在积极运动过程中造成骨小梁的损伤，即使是很轻微的损伤都会引发X线程度的变化。原因是，死骨虽然与活骨同样坚实，但对于关节面的骨小梁经常受到的冲击性创伤，已不能进行及时修复，随着细微骨折的不断发生，软骨下骨板将出现一个萎陷区。晚期，围绕缺血区的周围出现血管性骨吸收，形成相对的脆弱区，整个坏死部位萎陷。 银屑病患者本身存在一定的微循环障碍，从目前的医疗水平和患者对银屑病的认识程度来看，糖皮质激素的应用还是不可避免的事实。银屑病患者中有部分是儿童，因儿童的骺板处于生长期，股骨头的骨骼内血供比成人少，所以比成人更易受伤害。这些因素足以提醒我们不可不注意银屑病患者的股骨头无菌性坏死的问题。因为病变在早期无症状，很难从患者自诉中得到提示，X线检查虽然可能不构成诊断依据，但对于病程已久或曾使用过大量糖皮质激素的患者还是追踪仔细检查为好。 二、银屑病与中心性浆液性视网膜脉络膜炎 银屑病可侵犯患者的眼睛，使患者伴有久治不愈的眼结膜炎等，也有造成眼底血管病变的报道，但很少，并且缺乏对用药相关性的比较。我们在}临床曾遇见几例银屑病伴眼底病变的患者，多因病史复杂而难以说明问题，但有一例，用药史比较简单，可提醒临床医生在使用糖皮质激素时，应关注一下患者眼底病变。 患者侯某男34岁，患寻常型银屑病15年左右，间断少量外用糖皮质激素多年，8年前曾内服及短暂注射过糖皮质激素。现皮损呈大斑块状，以头皮、四肢远端伸侧为重，颜面有散在皮损。患者自诉有视物不清症状，严重时有暗影，休息后可减轻。因诉休息后可减轻，所以没有对此注意，未给予相应的治疗处理。数周后，因工作紧张眼疾加重，同时可见眼睑周围有银屑病样皮损，经眼科检查，双眼底可见：眼底黄斑区周围小血管痉挛，黄斑区水肿，水肿区内有渗出。左轻右重。诊断为中心性浆液性视网膜脉络膜炎。 中心性浆液性视网膜脉络膜炎主要原因是眼底小血管痉挛。银屑病患者可有眼睛的病变，但多是结膜、角膜病变，眼底血管性病变较少。患者有长期间断性在头皮、耳周、眼周外用糖皮质激素现象，因此我们认为不排除激素因素。嘱患者停用激素、注意休息，在原治疗的方中加人女贞子、枸杞子、山萸肉等补肾之品，间断服用3个月后，症状缓解，以后未再出现，至今已2年。 三、皮损症状不明显的银屑病 临床确诊为银屑病，需要有明确的皮损作依据，而银屑病不伴有皮损者很少见，多是在始发期，因皮损表现不明显而难以确诊，即使是皮损可延迟表现的关节型银屑病，一般皮损多在3年内表现，从原则上讲，无皮损是不能确诊。但我们临床确实可以见到除了皮损不典型外，其他症状多符合的患者，此时患者的家族性就成了唯一具有特异性说服力的证据。 (一)结膜炎与银屑病 患者王某女32岁，1年前于北京医院诊断为“过敏性结膜炎”，反复治疗效果不明显，时轻时重，从未完全缓解。患者抱以“试试看”的心态来咨询。患者主诉：双目发痒，既往健康，无伴有其他不适。脉诊，肝脉弦细。问诊，其兄有银屑病，但父母、祖父母及其他兄妹都无患银屑病。检查，全身皆无银屑病样皮损，但患者甲缘有轻度游离，甲板有点状凹陷小坑。故按银屑病辨证论治，获得满意效果。 (二)游走性关节疼痛与银屑病 患者张某男49岁关节游走性疼痛20余年，冬重夏轻，反复发作，近年疼痛加重，缓解期缩短。患者曾多方治疗效果不明显，多次检查未发现明显异常指标。抗核抗体阴性、类风湿因子阴性、抗“O”阴性、HLA-B27阴性、结核菌素试验阴性，生化检查无异常、尿常规无异常，惟血常规检查轻度异常：①血沉增快，一般在20～30mm/lh;②红细胞形态异常(红细胞的平均体积及体积分布宽度、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度异常)。 初诊：检查皮肤，患者四肢有比较明显的鱼鳞病样改变，指甲无光泽，甲板纵脊和点状凹陷，个别甲缘红肿，边缘不整齐;左手无名指的掌指关节、中指的指指关节、右膝关节内侧，红肿疼痛;脉左弦右浮滑，舌质黯红，咽喉部黯红。患者伴有明显的心烦易躁、失眠多梦、咽喉干痛症状，符合肝阴不足、虚火妄动证。初诊时，患者否认有银屑病家族史，但说其母四肢皮肤也和他一样粗糙。我们将其作为观察对象，以中医证作为诊断，未诊断为“银屑病”。 一个月后，患者告知，其外祖母和一个姨有轻度银屑病，因他们不在一起生活，也不曾有人对此询问过，所以不知道。近一步询问，患者曾用偏方泡酒治疗，但每当饮酒后病情加重，因有酒可“活血通络”之说，所以原认为是药不对症而没认为与酒有关，近一个月观察后发现，确实与酒有关。综合分析，诊断为：关节型银屑病，热痹型。给予相应的治疗后，病情明显好转。 四、不明药物的毒副作用是治疗的难题 以往因不明药物造成的毒副作用很少，所以一般都能对患者给予较明确的解答和相应的处理。近来因服用所谓的“纯中药”、“祖传秘方”、“高科技生物制剂”以及某研究所、某军队医院、某红十字会医院等的制剂而造成脓疱型、红皮病型的患者在不断增多，并且有些患者出现的副作用是我们目前尚未了解的症状，如出现神经系统及视觉的障碍等，因没有明确的定性指标，仅从临床很难断定其是自身的病变还是药物的毒副作用。这些难以判断的毒副作用有些是由中药所引起，因为人们普遍认为中药的毒副作用小，即使在服药期间出现某些明显的毒副作用也难引起注意，或者虽然已怀疑到是毒副作用也不以为然，甚至有的患者说“只要治好银屑病，轻度中毒没关系”。而当患者的皮肤出现反跳后，再次用药疗效不明显时才来就诊。有些患者注意的只是皮肤的好坏，对毒副反应并不关心，既对当前的毒副症状不关心，对以后的后果也不关心，甚至有的患者说“内里的病别人也看不到，没关系，我只希望你能尽快解决我的皮肤问题。”由于药物的复杂性和部分患者隐瞒治疗史，临床上可出现一些与预期疗效不相符的现象： 1.患者在我们辨证治疗过程中，在没有外感、饮酒和明显的外界原因的情况下，皮损不断地、稳步地、逐渐地扩展，时间超过3个月。 2.患者曾服用某药后明显见效，而本次复发与以往不同，皮损不是以点滴状红疹为始发现象，而是以大片的皮下浸润为始发现象。 3.患者服用某药后，明显地出现反复感冒症状，且用一般的辨证方法难于取效。这一症状出现的时间与患者所用某药的量及疗程有关，用量小、疗程短者，症状出现的早，恢复正常较容易;用量大、疗程长者，症状出现的晚，多数在停药3～6个月后才出现症状并伴皮损加重，恢复时间较长。 有些毒副作用是显而易见的，但因其毒副作用并不引起患者过多的不适感而并不能使患者注意。如服用某药后出现指、趾甲变黑这是临床常见的毒副作用表现，但患者还会很留恋地说：“那药效果很好，只是这次复发太厉害了，吃那药不太好使了”。这时患者停药时间多数是在3个月以上，2年以内，若不残留明显的黑甲等，即使与他们讲，他们也不认为与“那药”有关。因某些重金属药物在体内少量作用的结果是促细胞增生，而这一作用难以用一般的药物在短时间内排除掉，不用含细胞增生抑制剂的药物很难在短时间内扭转这种局面，给l临床治疗带来了难度，使疗程延长，尤其是当患者隐瞒了用药过程，或是我们主观上没有意识到这个问题时，会使我们的治疗方案很被动。 我曾对一位22岁男性寻常型银屑病患者进行了3个多月的治疗，尚未达到预期效果，此时天气已热，在患者穿凉鞋来就诊时，无意中发现了足趾甲黑变(已是残留状)。此患者并没有隐瞒用药过程，原因是这位患者的家属也从事医药工作，对银屑病的治疗状况有所了解，从未自行乱用药，也未在游医处就诊。患者两年前曾来我处咨询过，并有意义在我处治疗，因那时我们的成药尚未获得生产批号，考虑煎煮中药饮片麻烦，建议到有中成药的医院去治疗。患者提出，有一家红十字会办的医院有中成药，据说治疗效果不错，问我可不可以到那去治疗。我从主观上认为那家医院可信。患者于是去了那家医院，认真服用那家医院的中成药，用该药2个月左右时皮损明显好转，但一停药皮损就加重。如此反复服用该药近13个月，皮损从点滴状逐渐变为斑片状、大斑片状，于是患者自行停用该药，以外用为主。服药期间，患者发现趾甲变黑，但没想到与用药有关，因指甲黑变较轻，仅是拇指轻度黑变，所以患者也没在意。从患者的治疗过程和远期效果看，该中成药中应含有西药或重金属类中药，但具体是什么，仅凭指趾甲黑变很难说清。药物成分不清，很难对其副作用给予针对性的处理，严重影响下一步的治疗和患者的健康。 另一例女性患者，18岁，其父母是大学生物教授，很认真地为孩子治病，来我处就诊时，皮损布满全身，鳞屑重叠，多处皲裂，指趾甲黄厚，并主诉近日腰痛，查尿蛋白阳性，有少量红细胞，家长怀疑是银屑病伴发肾炎，特以此主症来咨询、就诊，并强调对银屑病可以先不用管，主要是求治肾炎，因已有治疗银屑病的特效药。患者已经连续服用此药3个多月，获得了明显的疗效，只因近日腰不适，尿常规检查显示尿中有蛋白而不得不停用该药，停药后皮损加重。听了主诉后，我们首先考虑的就是重金属中毒，但家属认为该药是他们一位非常好的、非常认真的朋友搞到的，决不会有毒。经解释后方才做进一步的检查，结果证实是汞中毒。 五、慎重使用生物制剂 单纯用一种生物制剂虽然也可引起皮损加重，但两种生物制剂交替使用或一种生物制剂与糖皮质激素同时使用可使银屑病病情复杂化。 个别患者使用转移因子、免疫球蛋后可产生一些反应，但很轻。单独使用干扰素，或单独使用胸腺肽可引起中到中度的皮损加重，一般在用药后1个月左右皮损逐渐加重，并且持续时间长，一般在停药后3个月左右才可见到缓解的趋势，皮损呈绛红、黯红色，浸润非常明显，甚至可见局限性脓疱反应，皮损多是在旧皮损的基础上扩大发展，新皮损也有，一般以浸润明显为主，在皮肤基底浸润基础上发展。若将胸腺肽与糖皮质激素同时使用，一旦撤药时机不合适，可突发红皮病型或泛发性脓疱型银屑病，皮损加重程度和速度比单用胸腺肽严重和迅速，皮损持续时间也相应较长。从理论上讲，糖皮质激素抑制免疫、胸腺肽增强免疫，糖皮质激素可使胸腺萎缩、胸腺肽可对抗糖皮质激素的作用，使胸腺不萎缩。但临床是否可以得到这一理想的效果尚不确切，即使这一理想的效果在临床中可以得到百分之几的效果，百分之几的可信度现在都还未知，两药合用会产生怎样的副作用等都还不清楚，所以希望临床对此慎重从事。 目前临床可见胸腺肽与糖皮质激素同时使用而造成皮损加重的患者在增多，我们特意观察在“非典”期问，13例寻常型银屑病患者单纯使用胸腺肽后对皮损的影响，其中3例因同时使用转移因子或干扰素或静脉输入抗生素而重度加重;2例在用胸腺肽后2、3个月时，因感冒发烧而静脉输入抗生素和中药“清开灵注射液”、“鱼腥草注射液”后，在体温恢复正常后10天左右，皮损严重加重;其余，1例重度加重;3例中度加重;2例轻度加重;1例基本无变化。 1997年日本有篇文章报道，在用干扰素治疗肝炎、胃癌等病症的30例患者中，诱发银屑病15例、使银屑病加重14例、另1例不能肯定是诱发还是加重。30例中除2例银屑病皮损为局限型外，其余均为泛发型，泛发于全身。至诱发银屑病时使用干扰素的时间为11.8周±16.8周(即最长者约7个月，最短者约1个月)，所用药的总量为434MU±614MU(百万单位);致使银屑病加重时使用干扰素的时间为2.7周±1.3周(即最长者约1个月，最短者10天左右)，所用药的总量为182MU±307MU，两者用药总量差别不显著，但用药时间有显著性差异。终止用药后至银屑病皮损缓解所需时间，诱发银屑病者需3.7周±2.0周;加重者需要5.5周±3.6周，即前者最短需1.7周、最长需5.7周，而后者最短需1.9周、最长需9.1周，可见原有银屑病患者的皮损缓解的时间要长于新诱发者。 银屑病患者本身存在免疫调解不稳定现象，所以很容易在外界的干扰之下发生病变。生物制品对个体来说是一种异体抗原体或异体蛋白(肽链的立体结构就是蛋白)，所以对某些过敏体患者容易引起反应。银屑病患者的免疫反应失常主要表现在T淋巴细胞，所以他的反应虽然没有因B淋巴细胞为主的反应来的快和明显，但持久难愈。此外，某些所谓提高免疫的生物制品是相对而言的，如对艾滋病患者来讲，它可以提高或保护艾滋病患者血液中的T4淋巴细胞，对这种因T4淋巴细胞受损、减少的病来讲，是很好的提高免疫、提高抵抗力的药。但对于银屑病这种，原本是T4淋巴细胞激活过多，T4淋巴细胞活化不正常的患者来讲，未必是起到提高免疫、提高抵抗力的药。因此，对银屑病患者使用生物制品问题，临床应慎重使用。 |
