| 银屑病的治疗 治疗原则 银屑病是一个慢性病，患者应当做好长期治疗的准备。目前提倡建立社会-心理-生物医学模式，采用心理和药物治疗相结合的治疗方式。药物治疗遵循个体化原则，根据病情程度、病期、皮损部位选择治疗方法。对于轻中度银屑病可采用局部用药为主的治疗;对于重度患者采用局部用药联合系统用药的治疗方法。急性进行期患者应选择刺激小，具有安抚作用的外用药物，如5%硼酸软膏、鱼肝油软膏等，勿用紫外线照射或具有强烈刺激性的外用药，以防病情加重或转为红皮病型。 去除诱因 去除诱因在银屑病的预防和治疗中非常重要。如戒烟酒、不食用有刺激性食物、适当休息、避免物理、化学和药物的刺激、防止外伤以及避免搔抓皮损等。急性期皮损宜用刺激小的药物治疗。彻底清除感染灶。临床上有相当多患者因感冒而致银屑病发生、复发或加重，所以治疗和预防感冒极其重要。 外用疗法 外用疗法是银屑病的主要治疗方法，常用的有如下几类： (1)皮质类固醇激素：是使用最多的银屑病外用药，它有效、易得、不污染衣服、产品甚多便于选择。主要制剂有以下种类：弱效激素有地塞米松霜、氢化可的松霜，中效的有去炎松、丁酸氢化可的松、莫米松等，强效的有氟轻松、二丙酸倍他米松、氯氟缩松、戊酸倍他米松、二丙酸倍氯美松等。超强效的有丙酸氯倍他索、卤美松、丙酸氯倍他索等。 治疗银屑病时，临床上可选择各种类型的皮质类固醇。掌跖以及四肢部位的相对小面积、厚斑块型皮损可选用超强族皮质类固醇激素，也可以封包，待皮损变薄后则改用中低强度的皮质类固醇，一般每日外用2次即可。 还有一种间歇冲击疗法，方法是外用超强皮质类固醇，每日2次持续2~3周，直到皮损至少消退85%以上，于每周周末连续3次，每次间隔12小时即在36小时之内连续3次。此法可以避免耐药与反跳。厚斑块可作封包疗法。 皮质类固醇外用的副作用主要有局部皮肤萎缩、感染、毛细血管扩张、色素沉着等，特别是长期应用时，面部和外阴部要注意时间勿超过2周，否则易引起上述副作用或激素依赖性皮炎。此外大面积应用可增加吸收。 (2)维生素D类似物：临床上应用维生素D类似物治疗银屑病已获得成功，是近年银屑病治疗中的最大进展之一。在西方国家已逐步取代了皮质类固醇激素在银屑病治疗中的应用。 ①卡泊三醇：可抑制角质形成细胞的增殖，促进细胞分化，并可选择性地抑制白介素-1(IL-1)对T细胞的刺激功能，有免疫抑制作用。外用于银屑病皮损处后，角质形成细胞增殖下降、分化转变为正常，此外，表皮与真皮炎症浸润也有减轻。 卡泊三醇可单用，也可与其他药物合用。外用卡泊三醇软膏有效率约为75%～85%。封包疗法可增强疗效。卡泊三醇与环孢素A(CyA)联合应用6周后治愈率为50%，PASI积分下降80.5%。证明卡泊三醇与CyA有协同作用，两药合用能够加强疗效，减少用量，降低副作用，对慢性重症是可取的。 副作用主要为皮肤刺激，约占5%~10%，表现为烧灼、红斑、脱屑，多见于面部。该药几乎不影响钙代谢。长期应用未发现皮肤萎缩，停药后无反跳，安全性及耐受性均较好。 ②他骨化醇：与维生素D受体亲合力及其体外效果与骨化三醇强度相同。诱发高血钙比骨化三醇略轻。经研究，每日1次用他骨化醇软膏1.2μg/g或4μg/g，1个月之内银屑病损害即获得改善，可用于面部。 ③骨化三醇：为维生素D3在体内的活性代谢产物。作用机理基本同卡泊三醇。局部外用骨化三醇0.5μg/g或3μg/g治疗银屑病皮损均有效，治疗面积超过600~1200cm2易引起高尿钙。 (3)维甲酸：维甲酸有促进上皮细胞分化的作用，可纠正银屑病上皮细胞过度增殖和分化异常，也有抑制中性粒细胞趋化因子产生的作用，可抑制炎性细胞进入银屑病皮损。外用维甲酸制剂适用于轻度至中度寻常型银屑病。 目前临床上所用的维甲酸外用制剂有：0.1%全反式维甲酸，每日早晚各外用1次。国外用0.1%、0.2%、0.3%全反式维甲酸软膏，每日2次，疗程为2～3周。缺点是有较大刺激性。0.1%或0.05%他扎罗汀凝胶每日1次，疗程12周，停药后12周随访中低浓度维持时间较高浓度长，可用0.1%治疗，取得疗效后再用0.05%维持治疗，停药后将维持更长时间不复发。 (4)焦油类：焦油类是由矿物或植物进行干馏后所提取的，由煤取得的是煤焦油，由植物取得的是糖馏油、松馏油、黑豆油等。煤焦油至少含有上千种成份，包括芳香的碳氢化物，如苯、萘、酚等。煤焦油可抑制DNA合成，减低细胞核的有丝分裂时间，发挥抗增生作用，还有致光敏作用。 焦油制成洗剂用于洗头、洗澡也有很好的疗效。煤焦油浓度在1%~5%之间疗效最好。煤焦油还有头皮搽剂，还可与2%~5%水杨酸配合应用去屑。对顽固性掌跖部位银屑病用煤油浸泡和煤油软膏封包，同时联用皮质类固醇制剂疗效好。焦油制剂与长波紫外线(UVA)联用对银屑病更有效，此外焦油制剂对于用其它药物无效的患者也有效。Gockman于1925年提出一种三联疗法即煤焦油软膏、浴疗和紫外线照射相结合，可使疗效提高。目前这一疗法仍然应用与临床。 煤焦油副作用有毛囊炎、痤疮、光毒性、刺激、变应性接触性皮炎、有气味等，致癌性是不是主要的尚不确定。 (5)蒽林(二羟基蒽酚)：蒽林为强还原剂，对抗局部炎症作用，可夺取组织氧使表皮细胞不能利用，可抑制有丝分裂，是治疗银屑病最有效的外用药物之一，常用0.1%～l%蒽林霜、软膏和糊剂。皮肤用0.l%、0.25%、0.5%及1%软膏和霜，头皮部用0.25%～0.5%洗剂、霜剂、香波，每日或隔日1次。传统方法是先从低浓度即0.1%开始，逐渐加大浓度。也可用高浓度(1.5%～3%)蒽林软膏作短时间外用(10～30分钟)，然后用油搽去，再用护肤霜，每周3次，一般3周后皮损消失，可减少刺激和染色，提高疗效。这种疗法称为短期接触疗法。 蒽林的副反应主要是使皮肤与指甲发生红褐染色，不可用于面部，因为可引起结膜炎，也不用于间擦部位。因该药有一定毒性，因此不能用氮酮等促渗剂配方，以免吸收引起毒性反应。大量吸收可致肝脏、肠道以及神经系统中毒。 (5)辣椒辣素：辣椒辣素为一种天然的植物碱，化学结构为全反式-8-甲基-N-香草基-6-壬烯胺。能减少来自神经原的传导介质P物质，从而减少外源性刺激由外周神经传入脊髓神经和高级中枢神经，减轻血管舒张，有抗炎作用。该药耐受性良好，副反应为局部灼烧感。 |
