| 银屑病是细胞免疫介导性疾病? 虽然T细胞的活化在细胞免疫中起着关键性的作用，把银屑病的病因完全归咎于T细胞未免过于简单化了。T细胞出现在银屑病皮损部位并不一定证明它就是炎症反应的关键角色。目前的移植动物模型研究的供体都是来源于银屑病患者的皮损，还没有能仅仅通过移植T细胞使正常人的皮肤表现出典型的银屑病皮损的研究报告。骨髓移植的干细胞包括几乎所有的白细胞，并不排除T细胞以外的其他白细胞(如粒细胞等)同时也有缺陷。所谓的T细胞特异性药物T(如环孢素A等)对其他细胞也有作用，如中性粒细胞等。还有许多现象不能完全用T细胞异常来解释。 为什么银屑病皮损只出现于皮肤，而少见于粘膜或其他器官?为什么银屑病慢性斑块皮损处存在表皮屏障的缺陷和皮肤角质过度增生造成表面积增大，不仅未见皮肤感染机会的增加，反而皮损部位的感染很少?此外，银屑病的皮损还具有临床和组织学上的异质性。具体表现在:银屑病“急性”炎症时，除了角化不全和角化过度外，该部位可见大量中性粒细胞在表皮的聚集，严重时形成Munro微脓疡;而在“慢性”炎症时，T淋巴细胞却在慢性斑块状银屑病皮损的真皮部位大量浸润并向表皮趋化移行。因此很难完全用T细胞或细胞免疫反应来解释这种异质性现象。 中性粒细胞在银屑病发病机制中的重要作用还有待阐明。人们至今还不清楚中性粒细胞与KC之间的相互T(粘附)作用，如中性粒细胞如何进入基底膜以及表皮内的移行过程等。很有必要对在局部起重要作用的中性粒细胞进行更深入的研究和了解。 许多新近的研究提示银屑病是一种多基因遗传与环境相互作用的皮肤病。表皮生长因子、神经生长因子、粘附因子、趋化因子、神经肽和T细胞受体都在相互作用，并参与银屑病的发病机制，引起典型的银屑病特殊的炎性表皮增殖反应。研究证实银屑病患者皮损部位和鳞屑中发现大量T淋巴细胞浸润和炎症性化学趋化因子。这些发现均提示由于炎症性化学趋化因子的存在导致T细胞的定向化学趋化，局部组织浸润，释放炎症性、增殖性细胞因子，促使表皮KC的过度增殖而引起银屑病皮损。 目前推测银屑病的表皮增殖及分化的特征性变化可能由局部产生的趋化因子介导，研究发现银屑病皮损处的基底上层KC存在α型趋化因子受体2(CXCR2)的高表达，故认为KC的激活由CXCR2介导，而中性粒细胞则由α型趋化因子受体CXCR1及CXCR2两种受体激活。研究还发现中波紫外线(UVB)可下调CXCR2的表达，而对CXCR1无明显影响，可见UVB对炎症性趋化因子也有调控作用。新近的研究发现银屑病患者的皮损和血清中ICAM-1/ELAM-1/VCAM-1等粘附因子水平均明显高于正常人。这些细胞粘附分子能介导细胞间相互粘附作用，包括白细胞之间、白细胞与血管内皮细胞之间的粘附作用，促进炎症细胞在组织间的趋化移行、聚集，导致组织发生病理改变。目前人们十分关注化学趋化因子及其受体在银屑病时机体炎症反应失控的发生途径。然而，趋化因子并非在其中单独起作用，而是与其机体免疫系统中的免疫活性细胞以及其它细胞因子及粘附分子等一起通过免疫;炎症网络形式的相互作用而共同参与银屑病的致病过程。值得注意的是:一方面许多化学趋化因子同时又是血管生成因子和致有丝分裂原(如IL-8等)，既可促使KC增殖，又能造成局部微小血管过度增生以及招引炎症细胞移行至病变部位。另一方面趋化因子及其受体的异质性和相互作用的复杂性还有待阐明。对此复杂机理的了解将可能为今后银屑病治疗开辟新的途径。 血管生成相关因子在银屑病发病机制中的研究日益受到重视。已有报道血管内皮生长因子(VEGF)mRNA及蛋白表达水平在银屑病患者皮损中明显增加，而在正常人皮肤中几乎没有VEGFmRNA表达。患者非皮损处VEGFmRNA及蛋白水平表达亦增加，且出现银屑病早期病理改变。由此可见VEGF所介导的银屑病血管生成过程是：表皮KC在受到刺激后能通过自分泌或旁分泌的形式释放细胞因子，促进VEGF表达，而VEGF和血管内皮细胞表面的两个酪氨酸激酶受体kdr与flt-1特异性结合，使胞浆内Ca2+浓度上升，刺激三磷酸肌醇（IP3）聚集，使细胞内发生一系列改变，促使血管通透性增加及血管内皮细胞增生、迁移，最终导致新生血管形成。在银屑病血管生成过程中，由于血管生成因子与抗血管生成因子之间的平衡被破坏，这些血管生成相关因子与炎症介质、KC、炎症细胞等之间的相互作用，最终导致了银屑病的新生血管形成以及其他病理改变。随着研究的深入，血管生成机理在银屑病发病机制中的作用将逐步得到阐明，并对抗血管生成药物在银屑病的临床应用具有重要的理论指导意义。 儿童银屑病可用何种药物治疗 消除致病和病情恶化的因素 点滴型银屑病与链球菌感染有关，患儿可源于呼吸道感染，也有继发于链球菌感染的肛周皮炎。Koebner现象在儿童点滴型银屑病较常见。多数损伤源自尿布部位的刺激。因此，感染及外伤因素可能导致病情的发展，故应尽量避免这些诱发因素。 局部治疗 （1）润肤剂 对病情轻微患儿，常规应用润肤剂可以止痒和除去鳞屑，达到治疗目的。 （2）局部外用糖皮质激素 外用糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑，尤其对于以瘙痒症状为主的患儿十分有效。这类药物可广泛用于面部和头皮。此外，外用糖皮质激素治疗常与其他药物如卡泊三醇联合应用于稳定期银屑病患儿。一般认为局部外用小剂量的糖皮质激素可以避免快速耐药反应以及长期应用的后遗症，如皮肤萎缩和毛细管扩张。但大面积使用强效糖皮质激素要考虑是否会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。突然停药可能导致疾病的反弹，因此停药时应逐步减量。 （3）焦油类 焦油类是治疗儿童银屑病的有效药物。煤焦油最常用，鱼石脂和杜松油也常被使用。煤焦油刺激性较小,一般不影响周围健康皮肤，可用于面部及肢体屈侧。 （4）蒽林 此类药物易刺激健康皮肤，不宜用于面部、身体屈侧及生殖器。在红皮病型或脓疱型银屑病中也不宜使用。蒽林适用于较厚的斑块。使用时应在父母的监督下进行。要特别注意用一些油脂润滑剂保护周围健康皮肤。一般采用蒽林短程接触疗法行之有效，即每日应用小剂量30到45分钟，且浓度可以一周内增加至最大耐受浓度（2%到3%）。 （5）外用维生素D及其衍生物 与其他局部治疗比较，卡泊三醇用于治疗儿童银屑病评价良好。3～14岁儿童接受卡泊三醇每日两次，维持8周时间，银屑病皮损可以得到显著改善，PASI评分显著下降，血清钙水平没有受到影响。但在延长治疗时间时要注意监测维生素D的水平。一般来说，卡泊三醇用于6岁以上儿童最大剂量不超过50g/周，12岁以上儿童最大剂量不超过75g/周。 系统治疗 最常用的系统治疗药物包括维A酸类，甲氨蝶呤和环孢素，这些药物一般仅用于脓疱型、红皮病型、关节病型或其他治疗方法无效的儿童银屑病患者，且必须让父母了解其治疗方法及可能出现的各种不良反应以及进行长期监测的必要性。 （1）维A酸类 阿维A为常用的药物选择，一般用于重症银屑病儿童，小剂量阿维A治疗红皮病型银屑病较脓疱型有效。治疗过程中监测血脂和肝酶水平很重要，最初需要每月复查，以后每3个月复查一次。一般儿童对口服维A酸类比成人更耐受。但维A酸类可能导致骨骺早熟闭合，建议每12~18个月进行一次骨扫描。 (2)甲氨蝶呤 甲氨蝶呤对儿童患者的疗效和安全性目前尚未确定。一般用于3岁以上的儿童，在3～16岁儿童用于治疗红皮病型银屑病、脓疱型银屑病及关节型银屑病。若出现胃肠道不适，服用叶酸后可以改善。应用过程中应注意骨髓抑制，肝毒性的风险和药物总蓄积量等不良反应。应测定基础全血计数、肝酶及肾功能，并在整个治疗期间进行监测。此外，儿童用药时要注意有几种重要的与甲氨蝶呤相互作用的药物，如非类固醇类抗炎药，抗菌素复方新诺明，抗惊厥药苯妥英钠。儿童更应避免与解热镇痛类药物同时使用。 (3)环孢素 环孢素治疗儿童银屑病的报道较少，仅少数泛发性脓疱型银屑病患儿用环孢素3mg/(kg·d)治疗，短期内取得较好疗效，但其长期疗效仍不确切。 5、注意事项 银屑病对儿童的影响因其年龄、性格、病情和药物的不良反应而异,父母的态度、认知、行为与疾病的过程及严重程度密切相关。 如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。 |
